考え方からおさらいする看護アセスメントの書き方

看護アセスメント 書き方 おさらい

看護師の仕事で看護アセスメントは患者に適切なケアを実施するために重要なことであり学生時代にも何度も看護アセスメントの考え方について教わります。しかし、特に経験が浅い看護師は看護アセスメントを苦手としている人も多くいます。

そこでこの記事では看護アセスメントについて説明していきます。

 

1.看護アセスメントとは

カルテを書く女性看護師

看護アセスメントとは看護過程の中の1つのプロセスであり、身体的側面、精神的側面、社会的側面、霊的側面等の多角的側面から患者の情報収集を行い裏付けながら分析したものです。

アセスメントの際は以下の3つの視点から患者の分析を行います。

  • 現在の状況を表す現状
  • 現状が起こっている原因
  • 現状から今後考えられる成り行き

また、アセスメントは患者が抱える問題点や優先度を判断し看護ケアの方向性を明確化することに繋がります。

 

患者の情報をより正確にたくさん集めるところから始まる

看護アセスメントとは、患者さんについての情報を、より正確にたくさん集めるところから始まります。 たとえばどこが痛いのか、どのように痛むのか、その痛みはどれくらい続いているのかなど、患者さん自身の訴えを正確に記録する必要があるのです。

さらにそれだけではなく、患者さんの家族からもこれまでの経緯を詳しく聞き取り、情報の内容を濃くすることが大切になるでしょう。

 

2.看護アセスメントの必要性

カルテを見て顔を見合わせる看護師達

看護師の仕事は医師からの指示の基に医療行為を行うだけではありません。

患者の様々な観点からの情報収集を行い、その情報を基に患者に何が必要なのかを考え、場合によっては必要な医療行為を看護師が医師に提案することもあります。

患者の全体像をしっかり把握することにより患者の苦痛の軽減、ストレスの軽減、早期治療にもつながります。そのためアセスメントは非常に重要な役割を担っているのです。

 

患者の状態を把握し状況分析ができる

先にも述べた通り、患者を看護するにあたっては、看護過程というものが存在します。

看護過程は、

  • 「看護アセスメント」
  • 「看護診断」
  • 「看護計画」
  • 「看護介入」
  • 「看護評価」

と5段階あり、看護アセスメントはその看護過程の最初の段階にあたります。

そして看護アセスメントは、患者に対する情報を客観的視点および主観的視点から収集し、現在の患者の状態を把握するとともに、状況分析を行うものなのです。

 

適切・的確な治療および看護に繋がる

看護アセスメントがしっかりできていれば、早い段階から適切・的確な治療および看護を提供することにつながります。

 

3.ヘンダーソン「看護ケアの14の構成要素」について

  1. 正常に呼吸する
  2. 適切に飲食する
  3. あらゆる排泄経路から排泄する
  4. 身体の位置を動かし、またよい姿勢を保持する
  5. 睡眠と休息をとる
  6. 適当な衣類を選び、着脱する
  7. 衣類の調整と環境の調整により、体温を正常範囲に維持する
  8. 身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する
  9. 環境のさまざまな危険因子を避け、また他人を傷害しないようにする
  10. 自分の感情、欲求、恐怖あるいは気分を表現して他者とコミュニケーションをもつ
  11. 自分の信仰に従って礼拝する
  12. 達成感をもたらすような仕事をする
  13. 遊び、あるいはさまざまな種類のレクリエーションに参加する
  14. 正常発達および健康を導くような学習をし、発見をし、あるいは好奇心を満足させる

ヘンダーソンは「看護の基本となるもの」に中で人の基本的欲求と基本的看護の構成要素と呼ばれる14の基本的ニードの項目について挙げています。

以上の基本的欲求は患者の全体像を捉えるためのもので、これらの充足が看護に重要であるとヘンダーソンは述べています。人間の持つ基本的ニードを自分で満たすことができない患者に対して看護師は必要な支援をしていくという考え方です。
 

基本的ニードが充足しているのか未充足しているのか

ヘンダーソンの理論でアセスメントを行う時は、それぞれの基本的ニードが充足しているのか未充足しているのかどうかを考えることがポイントです。

 

ポイント!

ポイント

ヘンダーソンの活躍はこうした「看護ケアの14の構成要素」の発案だけに留まらず、看護師は人間関係的技能、技術的技能、知的技能を兼ね備えるべきという看護師の目指すべき姿も明確に示し、その著書や考え方は、現代の看護学校などでも広く活用されています。

 

4.ゴードン「11の健康機能パターン」について

(1)健康知覚・健康管理既往歴、現病歴、健康状態、病気への理解、喫煙・アルコール・薬物・アレルギーの有無
(2)栄養・代謝身長、体重、BMI、体温の変動・悪寒、発汗の有無、嗜好、偏食、間食、食欲、食事制限の有無、爪、毛髪、皮膚、体液の状態と感染の兆候
(3)排泄排便の回数・性状・量、不快感や残便感の有無、排尿の回数・性状・量、不快感や残尿感の有無、ドレーンからの排液(量・性状・皮膚の状態)
(4)活動・運動呼吸、脈拍、血圧などバイタルサインの正常確認歩行状況と姿勢、身体の障害・運動器系症状の有無セルフケア行動・移動動作など運動機能の正常確認
(5)睡眠・休息睡眠時間・熟眠度、入眠障害・睡眠中断の有無健康時の休息の有無と休息の仕方
(6)認知・知覚視力・聴力・味覚・嗅覚・触覚・知覚などの感覚器の状態疼痛・掻痒感・眩暈・しびれの有無と程度、意識レベル・言語能力・記憶力・理解力の状態
(7)自己認識・自己概念表情・声・話し方、疾病や治療に対する想い・感情不安・絶望感・無力感の有無、自己尊重、家庭や社会における役割遂行と自立
(8)役割・関係家族の構成や家族に対する想い、キーパーソンの有無、職業(学校)における内容・役割・満足度
(9)性・生殖月経事情、生殖器の状態、妊娠・分娩回数、性関係に対する問題の有無と満足度
(10)コーピング・ストレス耐性ストレス因子の有無、ストレス発散方法、家族や友人など身近な相談相手の有無
(11)価値・信念宗教・宗教的習慣の有無とその内容、家族のしきたり、習慣の有無とその内容

ゴードンは患者を11の領域に分けて捉えアセスメントを行うことを唱えています。

領域ごとに細かく情報を分類していくことで患者がどこに問題を抱えているのか客観的にわかり看護診断、看護計画を進めていくことが出来ます。

また、11パターンの枠組みそれぞれにどの情報を分類していくか整理することで筋の通ったアセスメントが行えるようになります。
 

患者の大切なものがどう阻害されているのかを見る

アセスメントする場合は患者の人生において患者が大切にしていることが何で、それは病気になったことで阻害されていないかどうかを考えると良いです。

 

5.ロイ「4つの適応様式」について

(1)生理的様式身体の基本的な作用に基づくもので、
酸素、栄養、運動と休息、感覚、体液と電解質、内分泌などの機能が挙げられます。
(2)自己概念様式身体的自己と人格的自己からなり、
個人の身体に対する受け止め方や自己の信念、感情の表情などを指します。
(3)役割機能様式個人の社会的立場やそれに基づく役割の遂行などを指します。
(4)相互依存様式愛や尊敬、価値など他者との関わりを指し、
それらを与えたり、受け取ったりする意思や能力などが含まれます。

ロイは看護の役割は患者の持つ適応していく力を促進させることだと考えました。人間を生理的様式、自己概念様式、役割機能様式、相互依存様式の4つのシステムにより環境に適応していく生物と定義しています。

人間はこの4つのシステムにより内的・外的刺激に対して行動を起こし適応していくとしています。
 

患者にとって適応できない原因をアセスメントする

看護師は何が患者にとって適応できない原因かをアセスメントを行いその上で原因を特定し、理想となる目標を定め看護の方針を決定します。

そして、評価、フィードバックを繰り返しながら患者の回復過程がよりスムーズになるように、アシストを行っていくのです。

 

6.看護アセスメントの書き方

ノートに文字を書く女性

看護アセスメントを書くことは、看護師にとって極めて重要な仕事だといえます。 もしもアセスメントがしっかりしたものでない場合は、患者さんに対しての正しい看護ケアの方針が定まらなくなってしまうのです。

そんな大切な看護アセスメントですが、具体的にはどのように書けばよいのでしょうか。

 

(1)患者からの情報収集は丁寧に行う

看護アセスメントを書くためには患者からの情報収集は不可欠です。丁寧な情報収集が出来ていないと的確なアセスメントは出来ません。

主観的情報・バイタルサイン(脈拍・呼吸・体温・血圧・意識レベル)
・病歴の確認など
客観的な情報・患者自身(ときには家族)が訴えていること

情報は客観的情報と主観的情報とに分けて整理しましょう。

 

患者からの主観的情報について

主観的情報は患者の訴えであり、客観的情報はバイタルサインや検査データ、身体の観察点などです。

アセスメントを書く際は様々な視点からの情報が必要になります。アセスメントが上手にできないということは情報が不足している可能性があります。

患者から情報が十分に得られない場合は家族からも情報収集をしましょう。情報収集がまずは看護をする上で最初のステップになりますが、アセスメントを行う際に他にも必要な情報はないか振り返って考えることも必要です。

 

補足説明!

ポイント

全体像を把握することが大切と学生時代からよく言われてきたと思いますが、闇雲に情報を収集すれば良いというわけではありません。患者を観察する際は頭のてっぺんから足の先に向かって順番に観察しましょう。ゴードンの理論を活用し情報を整理すると良いです。

 

(2)3つのステップを基に考察する

看護アセスメントは、

  1. 現在の状況を表す現状
  2. 現状が起こっている原因
  3. 現状から今後考えられる成り行き

という3つのステップを基に書くと良いです。

まず患者の様々な角度からの情報収集を行いまず患者に今起こっている現状を把握します。現状が正しく把握できていないと適切な看護問題が立案できません。

 

ポイント!

ポイント

現状が分かったらなぜそれが起きていているのか主観的情報と客観的情報に検査結果を合わせて分析を行い、今後どのようなことが起こる危険性や可能性があるのか時系列に考える癖をつけておくようにしましょう。

その時系列を医療用語を使って書くのが看護アセスメントです。

 

STEP1:患者の現在状況を表す現状ついて書く

最初に書かなければならないことは、現在の患者さんの状態についてです。痛みなど 患者さん本人が訴えている症状はもちろんのこと、血圧や体温、脈拍など検査結果から得られた客観的なデータについても、詳しく記す必要があります。

さらに看護師の目から見た患者さんの現状も付け加え、現在の状態をできるだけハッキリと、具体的に書くことが大切です。

 

STEP2:現状が起こっている原因を書く

患者さんの現在の状態を書き終えたら、次はそこから予測できる原因を書き込みます。 これまでに得られた情報を、総合的かつ専門的に分析し、なぜ患者さんが現在の状態にあるのか、その理由を明らかにしなければなりません。

 

STEP3:現状から今後考えられる成り行きを書く

そして最後に、患者さんの症状が今後どのように推移していくと考えられるかを書きましょう。 症状の推移を予測することは、看護ケアの方針を決定する上で最も重要な部分となりますので、慎重かつ的確に行うよう努めてください。
 

先輩看護師に相談しながら自分なりの工夫をこらす

ただし、実際に書く場合は、もう少し内容が複雑になってしまうことも十分に考えられます。 もしも内容に自信が持てないときは、たとえば経験豊富な先輩の看護師に目を通してもらうなど、自分なりの工夫をこらすよう心がけてください。

  

まとめ

看護アセスメントは看護過程を行うために必要不可欠なものです。看護アセスメントがあるからこそ患者の状態を正しく見極めることができ早期治療にもつながります。看護アセスメントを行うためにはまずしっかりとした情報収集を行い主観的情報と客観的情報に分けて整理しましょう。

その現状が起きている原因、今後の予測の3つのポイントをしっかり押さえて書くと分かりやすいアセスメントになります。アセスメントは何度も書いていたら上手になるというわけではありません。どのような視点で書くと良いのか、上手な人のアセメントを参考にしたり助言をもらうのも良いでしょう。

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監修者

亀岡さくみ看護師

この記事は「」さんが執筆しました。

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