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看護サマリーの書き方とポイント!看護師の実力が試される

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看護サマリー 書きかた

看護サマリーは非常に重要な意味を持っている情報になります。この情報が不足していると次の転院先の病院にて正確な患者情報を把握できず、今後の治療方針を決めるのにも影響が出てしまうのです。

適切な看護情報が得られないことによって、適切な処置も施せず症状の改善が期待できなくなってしまうどころか、最悪の場合症状を悪化させることにつながることもあります。正しく患者情報を引き継ぐためにも看護サマリーの正確な作成は非常に重要な役割を果たしているのです。

しかしながら、看護サマリーの作成を苦手としている看護師は少なくありません。看護師は常に業務に忙しいためじっくりと看護サマリーを作成している時間がないと言うのが現状なのです。

ですが、一流の看護師になるためには適切な看護サマリーを書くスキルも必要なのです。


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1.看護サマリーに記載する情報とポイント

記載する情報とポイント

看護サマリーとは患者の情報を要約した情報のことです。担当していた患者が退院するとき、他の病院へ転院するとき、次の受け入れ先に対して正確な情報を伝達するために作成されます。看護サマリーに記載する情報は、主に以下となります。

  • 患者の氏名
  • 現病歴
  • 既往歴
  • 現在の病気の状況
  • 日常生活動作
  • 投与薬
  • 看護上問題点
  • 患者や家族に対する説明
  • 日常生活動作(ADL)の情報

看護サマリーの書式は特に定められた形式が存在するのではなく、各医療機関によって異なるのです。

また先ほど述べたのが退院や転院の際に作成される看護サマリーなのですが、入院中の中間報告として中間看護サマリーが作成されることもあります。

 

患者に関する「正確な」情報を記載

住所、氏名、連絡先を正確に記入します。そしてなぜ入院していたのかという正確な病名を記載するのです。

入院時の病名ははっきりと検査結果が確定していないことがあり、確定した病名でカルテが記載されていないことが多いため、それを正確な診断名に直す必要があるのです。

 

ADLと食事情報は特に重要

施設や病院に入院転院するときは、日常生活動作(ADL)の情報が重要視されます。

また食事に関してはその病院独自の形態で提供されることもあるため、誰が読んでもわかりやすい表現に変える必要があります。

 

現病歴記載時の注意点

現病歴とは入院から現在の状況までを詳しくまとめた内容を記載します。

特に重要となってくるのが治療を施したうえで最終的にどうなったのか、ということをより詳しく記載する必要があります。それが転院先や新たな入所先にて今後の治療方針を決めるための基準になってくるからです。

現病歴に関して医師の紹介状をそのまま丸写しするケースも見られるのですが、あくまでも医師の見解は治療綿に関することがメインですから、その経緯をしっかりと伝えることが看護サマリーに求められていることを理解しておきましょう。

 

患者・家族説明は必要事項のみをピックアップ

患者や家族への説明に関しても、その情報がいつどのように誰に対して提供されたのかを正確に記載する必要があります。

医師からの説明内容を見てみると、内容があいまいに記載されていることも多かったり、内容が多すぎることもあったりするため、必要な情報だけをピックアップして記載します。

 

2.看護サマリーを分かりやすくまとめる方法

分かりやすくまとめる方法

看護サマリーをわかりやすくまとめるポイントは大きく分けて2つあります。

  • 看護師以外の職種が読んでも分かるようにまとめる
  • 本当に必要な情報だけをピックアップ

看護サマリーを見るのは看護師や医師だけでなくさまざまな職種の方がチェックする情報になります。

患者が転院する場合は、主に転院先の看護師がそれをチェックするのですが、看護師以外の職種についている方が内容をチェックすることもあるのです。

 

質問がきても対応できるようにしておく

看護サマリーは、作業療法士、ソーシャルワーカー、担当医師など看護師以外の職種が見ることもあるのです。

情報の内容によっては、担当医師から看護師あてに連絡が来ることもありますので、内容に不備がないように、質問がきても対応できるように準備しておきましょう。

 

本当に必要な情報かどうかを見極める

多くの看護師が経過情報を記載するのを苦手としています。

経過以外の部分を先に埋めてしまってから、経過以外の項目を先に埋めてしまった方が後が楽になります。経過情報をしっかりと記載するために、長く経過情報を記載するケースも見られますが、情報が多すぎると見づらい看護サマリーになってしまいます。

相手にとってあまり必要でない情報と、本当に必要としている情報を見極めて、必要としている情報だけを看護サマリーに記載するようにしましょう。

 

まとめ

看護サマリーを適切に書けることは、看護師としてのスキルアップにつながります。

看護サマリーの作成を苦手としている看護師も多いのが現状ですが、ここで紹介した重要なポイントを押さえることで、看護サマリーが書きやすくなるでしょう。

実は、看護サマリーは、看護師の実力がはかれる媒体でもあります。あまり苦手意識を持たず積極的に数をこなし、上達していくようにしましょう。

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都内の大手総合病院で3年、その後保育園看護師として1年勤務し、パート看護師・派遣看護師として様々なジャンルを体験。現在は、今までの経験を活かして看護師ライターとして活動中です。現役看護師や潜在看護師の皆さんの転職成功をサポートできるような情報を発信していきたいと思います。

カテゴリー:看護師コラム


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この記事は「kameko」さんの執筆でに公開しています。 最終更新日:2017年03月25日(運営元:看護師転職ジョブ

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