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( 看護師 保健師 )

病院であった看護師インシデントを100名アンケート調査

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本当にあった病院での看護師インシデント

ちょっとした看護師のミスが人の健康、さらには命にも関わる医療現場の場合、トラブルの一歩前とも言えるインシデントであったとしても、シリアスに受け取らなくてはなりません。

今回はそんなインシデントの事例についてアンケートを実施。100名の看護師に、ご自身が勤務されている病棟で起こっているインシデントの現状を伺いました。

当ページは不特定多数の看護師資格保有者に対し、2017年3月にアンケート調査を行っております。必ずしも以下で説明するインシデントがあるわけではございません。また、インシデントの事例等に関しましては、「看護師のインシデント!代表的な4つの事例と対策について」も合わせてご確認ください。

第5位:その他:様々なインシデント(6票)

インスリン投与忘れ

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【女性 / 群馬県 / 29 歳 】

インスリン投与忘れは結構多いので要注意です。

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【女性 / 茨城県 / 29 歳 】

点滴が終わったのかどうかを確認するのを忘れて、患者から教えてもらうことが多いです。

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【女性 / 東京都 / 37 歳 】

確認を怠らないようにしているため、インシデントはありません。

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【女性 / 兵庫県 / 31 歳 】

内服の誤薬が多い。中止薬が中止できていかなったり、薬を1錠飲ませ忘れたりなど。

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【女性 / 栃木県 / 26 歳 】

事前に誰かが気付くことがほとんどですが、あえて言うなら配薬ミスが一番多いです。

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【女性 / 福岡県 / 26 歳 】

カルテへの書き損じや書き間違いが多く出ていました。

 

コメント

その他のインシデントであれば、インリン投与忘れ、配合ミスや誤薬が多いことが分かります。

 

第4位:コンタクトや義歯をつけたまま手術室へ行ってしまった(16票)

手術室へ患者を連れて行く

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【女性 / 山形県 / 28 歳 】

特に長時間勤務で疲れている時に起こることがあります。

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【女性 / 宮城県 / 26 歳 】

緊急でバタバタしている時などに確認忘れがあるから。

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【女性 / 香川県 / 38 歳 】

日頃の忙しさから、ついついコンタクトをしたまま手術を行いかけたことがありました。

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【女性 / 福岡県 / 32 歳 】

確認不足でこのようなことがおきますが、気をつけても何に何回かはある気がします。

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【女性 / 宮城県 / 25 歳 】

頻繁に出入りしているわけではないので忘れてしまう時があります。

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【女性 / 栃木県 / 25 歳 】

患者には言っておいても患者が忘れていて持って行ってしまう。

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【女性 / 兵庫県 / 29 歳 】

部屋に入る前にもう一度確認し、預かるようにしています。

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【女性 / 愛知県 / 26 歳 】

コンタクトの外し忘れが多くて困ってしまいました。

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【女性 / 東京都 / 33 歳 】

患者確認は絶対しっかりやります。しかし、ついコンタクトや義歯が入っているかどうかを忘れてしまいます。

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【女性 / 千葉県 / 31 歳 】

コンタクトレンズは近くで見ると黒目の周囲が青くなるのでベテランはすぐにわかるが若い人は見逃してしまう。

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【女性 / 埼玉県 / 26 歳 】

コンタクトをしている人が多いのでついうっかり外さずに行こうしてしまう人がよくいる。

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【女性 / 奈良県 / 26 歳 】

コンタクトを患者に外すように指示したのに、確認をしておらず、つけたまま手術室へ行ったことがあった。

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【女性 / 栃木県 / 30 歳 】

一番多いのが義歯の外し忘れ。そのままレントゲンを撮ってしまい、義歯がくっきり写っていたことがある。

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【女性 / 東京都 / 31 歳 】

そもそもコンタクトというのを聞いてもちゃんと答えてくれなかったことがある。

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【女性 / 茨城県 / 30 歳 】

手術室で再確認したところ上司の看護師がコンタクトを外すのをうっかり忘れていた。

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【女性 / 東京都 / 35 歳 】

コンタクトに慣れすぎていてついつけたまま行ってしまいました。

 

コメント

看護師としてうっかり忘れてしまいそうな「コンタクトや義歯をつけたまま手術室へ行ってしまった」が第4位にランクインしました。気を付けていても、コンタクトが入っているかどうかは見分けがつきませんね。

 

第3位:点滴漏れ(17票)

点滴漏れ

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【女性 / 鳥取県 / 38 歳 】

認知症や病気の影響で自分や周りの状況がきちんと認識できない患者さんには特に注意しています。

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【女性 / 宮城県 / 36 歳 】

あまり注射が上手くないスタッフがいるので、良く呼ばれることがあるから。

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【女性 / 宮城県 / 36 歳 】

患者さんから点滴漏れを指摘されることがあるから。

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【女性 / 宮城県 / 30 歳 】

患者さんからナースコールをされることが多いから。

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【女性 / 大阪府 / 32 歳 】

病棟で一番多いインシデントはダントツに点滴漏れです。

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【女性 / 奈良県 / 37 歳 】

点滴漏れの苦情がなかった日は、私が勤務を始めて以来、1日もないくらいです。

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【女性 / 宮城県 / 26 歳 】

他の患者に気をとられてしまい投与速度などの点検を怠ってしまうことがあるから。

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【女性 / 大阪府 / 26 歳 】

きちんと処置したはずなのに、患者さんが寝ているうちに動いて針がズレ、薬液が漏れ出る事があります。

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【女性 / 福岡県 / 31 歳 】

点滴の針が上手く刺せていなくて、患者さんの腕が青くなってしまった。

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【女性 / 大阪府 / 30 歳 】

あまりないが、最も多いとすれば点滴が漏れて青くなってしまい、ご家族に理由を聞かれる。

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【女性 / 福岡県 / 30 歳 】

上手に点滴の針が刺せずに、患者さんの腕が青く腫れあがってしまった。

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【女性 / 奈良県 / 26 歳 】

点滴をきちんとセットできておらず、液漏れしていたケースはいくつかありました。

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【女性 / 広島県 / 28 歳 】

看護師の技術にもよりますが、経験不足の看護師が担当すると点滴漏れが多くなります。

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【女性 / 神奈川県 / 37 歳 】

これはよくあるパターンです。気をづけないといけないです。

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【女性 / 愛知県 / 29 歳 】

私は点滴がすごく苦手で5回に1回は点滴漏れしてしまいます。

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【女性 / 奈良県 / 34 歳 】

上手く点滴をできない看護師の方もいらっしゃいます。

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【女性 / 埼玉県 / 28 歳 】

点滴に関するヒヤリとしたことやハッとすることは多いですが、特に若手の看護師で点滴漏れが多いです。

 

コメント

第3位は「点滴漏れ」。特に、まだ看護師になって間もない新人の方や、どうしても点滴が苦手な看護師さんに多いようです。点滴漏れが起こると腕が青く腫れるなどしてしまい、患者さん本人やご家族から質問や苦情が来ることも多いのだとか。また、混雑などで目が行き届かずに、点滴漏れにつながることもあるようです。

 

第2位:患者間違い(21票)

患者間違い

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【女性 / 石川県 / 26 歳 】

気付いた時には思わず絶句してしまう、意外と多いまさかの患者間違い。

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【女性 / 福岡県 / 30 歳 】

総合病院で患者数が多いのでしょっちゅう間違えて怒られてしまう。

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【女性 / 千葉県 / 30 歳 】

患者間違いは多いです。チェックを増やしています。

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【女性 / 千葉県 / 31 歳 】

同じ名前の患者さんが2人いた時、間違えて関係ない人の方を診察室に案内してしまったことがあります。

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【女性 / 大阪府 / 26 歳 】

患者さんの入れ替わりが多いので、名前を間違える。

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【女性 / 千葉県 / 32 歳 】

病棟のベッドの名前が違っていることや、名簿と名前があっていないということがたまにある。

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【女性 / 愛媛県 / 33 歳 】

同姓の患者さんを間違えそうになるケースが少なからずある、一歩間違えば大事故になりそうで注意している。

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【女性 / 兵庫県 / 33 歳 】

患者間違いがあるたびにバタバタと慌てるのが嫌です。

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【女性 / 三重県 / 36 歳 】

耳の遠い患者さんが多いので名前確認しても、はっきり聞こえていないのに頷く患者さんが多く、間違います。

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【女性 / 京都府 / 36 歳 】

小さなミスで大きな医療ミスにはなっていませんが、患者間違いは良くあります。

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【女性 / 愛知県 / 36 歳 】

病床数が多いので、新人看護師が間違えやすいことがある。

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【女性 / 福岡県 / 26 歳 】

パジャマの柄で覚えていたりした時に、偶然他の人と同じ柄のパジャマに着替えていたので間違えてしまった。

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【女性 / 大阪府 / 27 歳 】

地域によくある苗字が固まってしまった病室で、下の名前も似ていたため間違えそうになった。

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【女性 / 東京都 / 26 歳 】

患者数が増えて忙しくなると、ヒヤッとする瞬間がある。

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【女性 / 神奈川県 / 26 歳 】

振り当てられた患者さんに対応しようとしたら、別人であったことが判明してかなり慌てました。

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【女性 / 大阪府 / 25 歳 】

名前が限りなく似ている患者が複数入院することがあることと転床も早く把握しきれない。

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【女性 / 奈良県 / 39 歳 】

カルテとは違う患者さんの病室に行き、その時に気づくパターンが多いです。

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【女性 / 三重県 / 37 歳 】

入院患者がとても多いので、医師の先生も多忙すぎて患者を把握しきれていないので。

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【女性 / 北海道 / 30 歳 】

年代が上の方になるとどうしても顔の区別がつかなくなる時がある。

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【女性 / 栃木県 / 38 歳 】

患者が沢山いらっしゃるので、患者間違いは良くあります。

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【女性 / 神奈川県 / 27 歳 】

外来で混雑している待合室にて、呼ばれた名前聞き間違えることや、同姓同名の患者のカルテの出し間違いがある。

 

コメント

第2位は患者間違い。寄せられたコメントを見ていくと、とにかく似た名前や同じ苗字といった人が同時に診療にいらっしゃると、混乱を招いてしまうようです。一歩間違えれば大事故にもなりかねないインシデントなので、名前確認などを皆さん慎重に行っているようです。

 

第1位:転倒・転落事故(40票)

転倒・転落

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【女性 / 宮城県 / 26 歳 】

ご年配の方が多いため自力でトイレに行こうとして転倒される方が結構いらっしゃいます。

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【女性 / 埼玉県 / 26 歳 】

通路の整理などが行き届いていなくて、積み重なった荷物などが崩れることがあります。

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【女性 / 茨城県 / 33 歳 】

病棟が古く、通路が狭いために混雑時に転倒や人との接触が見受けられる。

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【女性 / 京都府 / 34 歳 】

高齢者の患者が多く、転倒する方が多いことです。

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【女性 / 岡山県 / 39 歳 】

注意をしていても急いでいるときには転倒の危険性はあると考えています。

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【女性 / 東京都 / 38 歳 】

建物が老朽化しているので事故が多い。転倒と転落は頻繁に起こる。

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【女性 / 大阪府 / 28 歳 】

軽症で済むことが多いのですが、老人の転倒が一番です。

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【女性 / 福岡県 / 26 歳 】

特に新人は手をかけるべき正しい位置が理解できていないので、サポートしきれていないことがある。

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【女性 / 岐阜県 / 36 歳 】

古い病院で廊下に段差があるので、患者さんを運ぶ際に急いでいるときに転倒が多いです。

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【女性 / 愛知県 / 26 歳 】

高齢者とその家族で同じく高齢の方が多いせいか、どちらかといえば転倒が多いように思います。

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【女性 / 兵庫県 / 26 歳 】

点滴をしている患者が点滴ルートに引っかかって転倒など。

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【女性 / 広島県 / 28 歳 】

高齢の患者さんが多い為、ちょっとした事で転倒し最悪のケースは骨折に繋がる事がある。

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【女性 / 福岡県 / 36 歳 】

スリッパなので駆け足をすると、滑って、転倒する場合があります。

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【女性 / 群馬県 / 27 歳 】

神経難病の患者さんが多いので、転倒、転落が一番多くなっている。

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【女性 / 福岡県 / 36 歳 】

高齢者の患者さんなど介助をしてはいるが、転倒してしまうことがある。

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【女性 / 北海道 / 26 歳 】

細心の注意を払っても、どうしても目を離す瞬間があり、申し訳なく思っています。

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【女性 / 群馬県 / 36 歳 】

患者さんの転倒、転落は意外と多いですね。

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【女性 / 北海道 / 26 歳 】

お年を召された方が多い病連なので、転倒や転落が多かったです。

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【女性 / 長野県 / 33 歳 】

割と高齢者を引き受けることが多いので認知症が少しある人に多いと思う。

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【女性 / 東京都 / 26 歳 】

介護していた老人が転倒して、背骨を骨折してしまったことがあります。

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【女性 / 京都府 / 33 歳 】

仕事で忙しくなるとケアレスミスが多くなってしまう。

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【女性 / 静岡県 / 35 歳 】

ちょっと精神に異常をきたしているような人もいる棟なので、急に暴れたりして落ちることはしばしば起こる。

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【女性 / 栃木県 / 37 歳 】

悪天候などで滑りやすいときに発生しやすい。

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【女性 / 北海道 / 26 歳 】

古い施設なので段差があり、危険性を感じる。

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【女性 / 神奈川県 / 26 歳 】

転倒や転落は看護師の知らない間に起こることがあるので対処するのに大変です。

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【女性 / 大阪府 / 26 歳 】

何かと身体のわるい老人の方ばかりなので、階段などで転倒が多いです。

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【女性 / 北海道 / 31 歳 】

ベルトなどでの身体抑制を減らす流れに伴い、転倒や転落事故が増えた。

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【女性 / 大阪府 / 28 歳 】

回復期のリハビリ病院なので、転倒が一番多いです。

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【女性 / 奈良県 / 32 歳 】

体格の大きい方の車椅子移乗などで転倒したことがあります。

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【女性 / 大阪府 / 26 歳 】

曲がり角が多いのでヒールで走るとよく滑る。

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【女性 / 福岡県 / 28 歳 】

病院のある地域に高齢者が多いので自然と、お年寄りの転倒などが起きてしまいます。

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【女性 / 埼玉県 / 26 歳 】

転倒しないように充分気をつけていても、足腰の弱い患者さんが、転倒してしまうことがあります。

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【女性 / 兵庫県 / 26 歳 】

頻繁に声掛けをすることやチームワークを重視しながら転倒などの事故のリスクに備えている。

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【女性 / 和歌山県 / 30 歳 】

ベッドから落ちてしまったり、無理に動こうとして転んだりということがよくあります。

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【女性 / 神奈川県 / 26 歳 】

高齢者の方の入浴時に起きることが多いですが、対策は遅れているのが現実です。

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【女性 / 富山県 / 30 歳 】

病院をおしゃれに建ててしまって機能性がないから。

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【女性 / 三重県 / 32 歳 】

高齢者の転倒事故が、段差のある箇所で多く見られる。

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【女性 / 熊本県 / 26 歳 】

気を付けていても、思わぬところで転倒事故は発生してしまう。本当に体が不自由な人の気持ちに立たないと。

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【女性 / 宮崎県 / 26 歳 】

わたしがものすごくコケやすく、ほかの人に迷惑をかけることが多い。

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【女性 / 大阪府 / 26 歳 】

高齢の患者様は勝手にトイレなどに行くことがあって、その時に転倒が多くあります。

 

コメント

第1位になったのは「転倒・転落」。主に患者さんに起こるインシデントのようです。頻繁に声かけをしたり、注意を払うようにしたりしているそうですが、完全な防止は難しいよう。特に入浴時の転倒などは気づきにくいこともあり、対応も後れがちなようです。そのほか、自身が転びやすく、周りに迷惑をかけているといったコメントもいくつか集まりました。

 

病院であった看護師インシデント集計結果

看護師アンケート集計結果まとめ

転倒・転落 40%
患者間違い 21%
点滴漏れ 17%
コンタクトや義歯をつけたまま手術室へ 16%
その他 5%
インスリン投与忘れ 1%

しかし、そうは言っていられないのが医療現場というもの。特に第一位になった「転倒・転落」では、ご年配の患者さんが対象となるケースが多いと言います。

今後、高齢者の方の来院が増えると、今はインシデントで済んでいるものが、いつアクシデントに変わるか分かりません。

日々のインシデントからしっかりと教訓を学び、万が一の事態を引き起こさないよう注意することが、看護師さんには求められているのと言えるでしょう。


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都内の大手総合病院で3年、その後保育園看護師として1年勤務し、パート看護師・派遣看護師として様々なジャンルを体験。現在は、今までの経験を活かして看護師ライターとして活動中です。現役看護師や潜在看護師の皆さんの転職成功をサポートできるような情報を発信していきたいと思います。

看護師としての経歴

保有資格 ・正看護師 ・保健師 ・養護教諭第二種
出身/年齢 ・東京都/28歳
職務経験 ・総合病院 ・大学保健室 ・保育園 ・デイサービス ・イベントナース ・ツアーナース
診療科経験 ・整形外科 ・小児科

記事の内容に関しては、ご自身の責任のもと適法性・有用性を考慮してご利用をお願いいたします。
カテゴリー:看護師アンケート調査

(公開日:)(編集日::2018年04月18日)

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