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まりも

現役看護師

まりも

( 看護師 )

脊髄損傷患者の看護(注意すべき症状・看護計画・スキル・注意点)

まりも
現役看護師 まりも
脊髄損傷患者の看護(注意すべき症状・看護計画・スキル・注意点)

脊髄損傷患者は、交通外傷・転倒転落・スポーツ外傷等により受傷します。

今回は、看護師に向けて脊髄損傷患者の看護について、注意すべき症状・看護計画・求められるスキル・看護する際の注意点について紹介していきます。

1.脊髄損傷患者の症状

脊髄損傷患者の症状

脊髄損傷患者の症状についての説明は、以下の通りです。

 

脊髄損傷とは

脊髄損傷とは、外傷や脊椎の骨折・脱臼などの受傷により、脊髄が損傷を受けた状態を言い、頸髄(C1〜C8)損傷は、四肢麻痺・胸髄(T1〜T12)損傷は、対麻痺となり損傷部位が高位であるほど、障害レベルも重篤となります。

損傷の程度により完全損傷と不完全損傷に分類され、詳しくは以下の通りです。

完全損傷 ・損傷高位で完全に機能的連絡が絶たれたもの
・損傷部位より下位で随意運動や感覚がない場合を言う
不完全損傷 ・部分的に機能的連絡が絶たれたもの
・損傷部位より下位で随意運動や何らかの感覚がある場合を言う

脊髄は、中枢神経組織に分類され自己再生能力が極めて乏しいため、自然治癒は不可能な状態です。

 

臨床症状とは

臨床症状には、どのようなものがあるのか、以下で確認していきましょう。

 

知覚障害

損傷髄節での支配領域において、知覚麻痺・感覚脱失(消失)・過敏の症状が出現します。

 

運動障害

損傷部位より下位の自動運動が喪失します。

 

膀胱障害

仙髄が膀胱・直腸・性器・肛門括約筋などの自律性の調整中枢であるため、脊髄損傷の患者のほとんどにみられます。

排尿脊髄中枢が損傷した場合と上位で損傷した場合については、以下の通りです。

排尿脊髄中枢より上位で損傷した場合 反射性尿失禁となり反射膀胱と言う
排尿脊髄中枢が損傷された場合 横溢性尿失禁となり自立膀胱と言う

 

排便障害

大脳による意識的な排便コントロールが困難となり、腹圧をかけることが出来ず、腸蠕動の低下により便秘傾向となります。

 

呼吸障害

C1〜C3損傷では、呼吸筋(横隔膜)の完全麻痺により、自発呼吸は困難であり、人工呼吸器装着となります。

C4〜C6では、上部肋間筋の麻痺により横隔膜のみの呼吸運動となります。

 

自律神経障害

自律神経が障害され、自律神経過反射・起立性低血圧・体温調節障害などが起こりやすくなります。

自律神経過反射 膀胱や腸の機能に関連した刺激(膀胱内尿充満・便秘・感染症など)により
・高血圧
・頭痛
・損傷レベル上部での発汗
・嘔気
・徐脈などの症状がみられる
起立性低血圧 ・自律神経障害により血管収縮が十分でないため起こる
体温調節障害 麻痺部分の皮膚の血流障害と発汗調節障害が原因で
・眩暈
・ふらつき
・嘔気
・頭痛
・意識障害などがみられる

 

性機能障害

性機能は、神経損傷の障害領域により変化しますが男女共に性機能障害が見られ、妊娠や分娩への影響があります。

 

2.脊髄損傷患者の看護で看護師が注意しなければならない症状

脊髄損傷患者の看護で看護師が注意しなければならない症状

脊髄損傷患者の看護をする際は、様々な症状に注意が必要です。

以下で詳しく見ていきましょう。

 

脊髄性ショック症状に注意する

脊髄性ショック症状は、高位の脊髄損傷患者の多くに見られ、損傷高位以下の反射の消失・弛緩性麻痺・尿閉・徐脈・血圧低下などの症状が受傷24時間から3週間持続します。

 

呼吸器障害に注意する

高位脊髄損傷の場合、呼吸筋麻痺により人工呼吸器装着となります。

そのため、期間内分泌物の喀出も麻痺により困難となり、肺炎や無気肺など呼吸器障害の合併症を起こしやすいことから注意が必要です。

 

循環器障害に注意する

脊髄損傷患者は、麻痺領域の血管緊張低下などにより、循環血液量が減少し徐脈・起立性低血圧・深部静脈血栓症を引き起こす可能性があるため、注意しましょう。

 

消化器障害に注意する

脊髄損傷患者の看護で注意すべき症状として、消化器障害が挙げられます。

消化器障害は、麻痺性イレウスになりやすい傾向にあるため、便性状・嘔気嘔吐・脱水の有無などの観察が必要です。

補足説明!

補足事項脊髄損傷患者は、急性期にはストレス性胃潰瘍・十二指腸潰瘍等を発症しやすいですが、潰潰瘍穿孔の状態になっても麻痺により疼痛などの自覚症状が無い場合があり、異常の早期発見に努めることが必要です。

 

泌尿器障害に注意する

脊髄損傷患者は、泌尿器障害に注意しましょう。

排尿機能の障害により、残尿・尿路感染症・尿路感染症に伴う敗血症・尿路結石の早期発見・予防が必要で、陰部の保清・尿道カテーテルの管理・尿の性状・尿量の観察などを行います。

 

褥瘡に注意する

脊髄損傷患者は、知覚・運動の麻痺や圧迫により褥瘡の発生しやすい状態であるため、体位変換などにより適宜除圧の必要があります。

 

3.脊髄損傷患者の看護計画

脊髄損傷患者の看護計画

脊髄損傷患者の看護計画として、保存療法と手術療法それぞれについて紹介していきます。

 

保存療法に対する看護計画

ここでは、脊髄損傷患者の看護の保存療法に対する看護計画をご紹介します。

 

#1脊髄損傷に関連した脊髄性ショック出現の恐れがある

看護目標 ・全身状態の管理により、異常を早期発見、予防し重篤な合併症を起こさない
OP(観察項目) 1.受傷状況及び損傷部位と程度
2.呼吸障害の有無(自発呼吸の有無、呼吸困難感、痰の喀出障害の有無、呼吸器感染兆候)
3.循環障害の有無(徐脈、血圧、四肢冷感、チアノーゼ、ショック)
4.体温、異常発汗の有無
5.消化器症状の有無と程度(嘔吐、脱水、麻痺性イレウス)
6.膀胱、直腸障害の有無(尿閉、乏尿、尿路感染、便性状)
7.知覚、運動麻痺の部位と程度
8.合併損傷の有無と程度(頭部外傷、骨折、出血など)
9.検査データ
10.患者、家族の言動、反応
TP(ケア項目) 1.損傷部位の安静を保つ
2.呼吸状態の管理をする
・人工呼吸器管理
・医師の指示により酸素、ネブライザー吸入
・医師の指示により適宜吸引
・口腔内保清
・頸部の安静を保持しながら、体位変換や痰の喀出介助
3.循環状態の安定を図る
・バイタルサイン測定
・低血圧、ショック予防(下肢挙上)
・静脈血栓、肺塞栓予防(体位変換、下肢の他動運動)
4.消化器症状の管理をする
・麻痺性イレウス予防(排便コントロール、マッサージ、温罨法)
5.排尿、排便コントロールを行う
・水分摂取を促す
・便秘予防(腹部マッサージ、体位変換、温罨法など)
・医師の指示により緩下剤、座薬の使用による排便コントロール
・必要時導尿、摘便
EP(教育・指導項目) 1.損傷部の安静の必要性について指導する
2.脊髄損傷に伴う症状やその予防法について説明する
3.自覚症状がある場合には、看護師に報告するよう説明する

 

#2脊髄損傷に伴う膀胱反射消失による排泄機能障害がある

看護目標 ・尿路感染症を起こさない
OP(観察項目) 1.尿量、残尿、尿の性状
2.水分摂取状況
3.腹部膨満の有無
4.尿道留置カテーテルの挿入の有無、状態(尿の流出状況、カテーテルの閉塞の有無、挿入部痛)
5.尿路感染兆候の有無(尿混濁、浮遊物、発熱など)
6.便失禁による皮膚汚染の有無
7.尿検査データ、残尿測定データ
8.血液検査データ
TP(ケア項目) 1.医師の指示により導尿を行う
・尿道留置カテーテル
・無菌的間欠的導尿
2.水分摂取を促す
3.医師の指示により膀胱洗浄を施行
4.陰部の清潔保持(清拭、入浴、陰部洗浄)
EP(教育・指導項目) 1.導尿の必要性について説明する。
2.水分摂取の必要性について説明する。
3.尿路感染症の症状と、予防法について説明する。
4.自律神経過反射による代償尿意(頭痛、発汗、鳥肌、徐脈など)について説明する。

 

#3 頸髄損傷による機能性麻痺があり、同一体位による圧迫により褥瘡のおそれがある

看護目標 ・褥瘡が発生しない
OP(観察項目) 1.栄養状態
2.ADL
3.安静度
4.皮膚状態(圧迫、湿潤、浮腫の有無など)
5.便失禁による汚染の有無
6.疾患、既往歴(意識障害、糖尿病など)
7.検査データ
TP(ケア項目) 1. 除圧を図る
・体位変換(最低1回/2時間)
・適したベッド、マットレスの選択、使用
・車椅子乗車時、適したクッションを、選択する。適宜プッシュアップ(最低1回/1時間)
2.栄養管理(栄養状態の改善)
3.清潔の保持(全身清拭、陰部洗浄、入浴)
4.骨突出部の保護
EP(教育・指導項目) 1.褥瘡発生の機序、予防法について説明する。
2.保清の必要性を説明する

 

#4 脊髄損傷による麻痺、機能障害に関連した筋力低下、身体可動性障害がある

看護目標 ・自動、他動運動ができる
・疼痛が軽減し、関節可動域が拡大できる
OP(観察項目) 1.バイタルサイン
2.ADL、関節可動域、握力など
3.運動、知覚麻痺の程度と部位
4.安静度(体動制限)の有無
5.疼痛、しびれの有無
6.褥瘡の有無
7.関節拘縮の有無
8.関節可動域制限
9.リハビリ実施状況及び患者の意欲の有無
TP(ケア項目) 1.体位変換を行う(1回/2時間)
2.体位や姿勢の工夫をする(PT.OTとカンファレンスにより決定していく)
・車椅子乗車時、足関節が(膝、股関節が90度になるように)足底板やスプリントで固定し、座位バランスを安定させる。
1時間に1回、プッシュアップを行う(タイマーや表を活用する)
3.リハビリを実施する(医師、PT指示の下)
・関節可動域訓練(ROM訓練):各勤務帯で1回ずつ、各関節を3回実施。(反動をつけず、少しずつ伸展させ、疼痛を感じる手前までゆっくり大きく伸展)
・患者自身で臥床中や車椅子乗車時に実施できる自動運動を実施
・正確に出来るようになるまで見守り介助
4.動作訓練
・C4電動車椅子操作
・C5 手動車椅子操作 移動版フレームを使用し前方移乗動作、食事自助具の使用
・C6 前方高床式トイレ、前方高床式浴室の使用
5.疼痛時温罨法施行する
EP(教育・指導項目) 1.関節可動域訓練やリハビリの必要性を説明する。
2.自動運動の必要性、方法について説明する。
3.車椅子などの移乗動作の方法を指導する。

 

#4脊髄損傷に伴う麻痺や機能障害によるセルフケア不足がある(例 C5患者の場合)

看護目標 ・障害のレベルに応じた食事、更衣、排泄、移動、清潔動作を習得できる。
OP(観察項目) 1.麻痺、運動、知覚障害の部位と程度
2.ADL状況
3.リハビリ実施状況
4.バイタルサイン
5.合併症の有無
6.疼痛、しびれ、疲労感の有無
7.患者、家族の言動、行動
8.ADLに関連した評価(BI.FIM)
TP(ケア項目) 1.医師、リハビリチームとカンファレンスにより、リハビリ総合実施計画書を作成し、患者、家族に同意を得て、リハビリを実施する
2.病棟内訓練
・移乗動作
コの字型ジョイスティックを使用し、電動車椅子使用
又は車椅子駆動用手袋を着用し手動用車椅子を使用
ベッドから車椅子 トランスファーボードを使用し、移乗訓練を実施する
・食事動作
車椅子に乗車し、滑り止めマット、グリップ付きの皿などを工夫し、ポケット付き手関節固定装具を使用してスプーン又はフォークで摂食訓練
・更衣動作
伸縮性のあるゆったりとした衣服や靴下にマジックテープを装着し改良するなどの工夫をする。衣類を着脱する際に口を使用(口に咥える)する。
・排泄動作
ベッド上排泄(全介助)又は介助にてトランスファーボードを使用し前方高床式トイレへ移動し排泄する。
・清潔動作
歯みがき、顔清拭は必要時介助する
入浴は、ほぼ全介助して自力で可能な部位のみ洗体促す
EP(教育・指導項目) 1.患者の「しているADL」と「できるADL」について説明し、ADL拡大に向けて、情報提供、指導を行う
2.家族やキーパーソンに対して、介助方法や留意点について指導する

 

#5 脊髄損傷の障害受容に関連した精神的不安がある

看護目標 ・感情を表出することができる。
・前向きにリハビリに取り組む事ができる。
OP(観察項目) 1.運動、知覚機能障害の程度
2.患者の疾患に対する言動、行動
3.リハビリ状況、意欲の有無
4.睡眠状況
5.食欲の有無
6.患者の社会的背景、環境
7.患者のサポート状況、家族の言動
8.鬱症状の有無と程度
TP(ケア項目) 1.障害受容の段階を考慮し、共感的態度で接し、患者の訴えを傾聴する
2.患者のプライバシーに配慮し、環境調整をする
3.患者が、悲観的言動を含め、感情を表出できるよう、コミュニケーションを図り、信頼関係を築く
4.障害受容のレベルに沿って、段階的に教育的指導を進めていく
5.家族やキーパーソン、他患者との仲介役となり、病棟行事や、病棟内リハビリなど参加を促す
EP 1.悲観的言動やうつ症状が認められた場合、家族やキーパーソンに対して、障害受容や対応方法について説明する

 

手術療法に対する看護計画

ここでは、脊髄損傷患者の看護の手術療法に対する看護計画について紹介していきます。

 

#1 脊椎固定術後関連した呼吸器合併症のリスクがある

看護目標 ・呼吸器合併症を起こさない
OP(観察項目) 1.バイタルサイン
2.麻酔の種類、術式、術中の経過
3.術後の状態
4.呼吸機能の状態と変化(数、リズム、呼吸困難感の有無)
5.肺雑音の有無
6.検査データ
7.In- outバランス
TP(ケア項目) 1.指示により酸素投与を実施する
2.深呼吸の促進をする(腹式呼吸などの呼吸練習)
3.喀痰喀出の促進をする(吸入、タッピング、吸引など)
4.体位変換を2時間に一回実施する
5.創痛緩和を図る(安楽な体位の工夫、温罨法、指示により薬剤投与)
EP(教育・指導項目) 1.安静度を確認しながら、早期離床、呼吸訓練、喀痰喀出の方法と必要性について説明する
2.創部痛がある場合には、報告するように説明する

 

#2 神経除圧術に関連した術後疼痛がある

看護目標 ・疼痛が緩和または消失する
OP(観察項目) 1.術中、術後の経過
2.創部痛及び下肢痛の有無
3.ドレーンの排液量、性状
4.神経症状、しびれの有無と部位
5.麻痺、筋力低下の有無と程度
6.意識レベル
7.安静度
8.コルセット装置の有無
9.患者の言動
TP(ケア項目) 1.安静度に合わせ、可能な範囲で安楽な体位を工夫する。(体位変換2時間ごと、適したクッションやマットレスの検討)
2.疼痛緩和をする(指示により薬剤投与)
3.ADL介助をする
・食事 全介助〜
・排泄 留置カテーテルの管理、排便コントロール
・保清 指示により全身清拭〜入浴介助4.筋力低下、肺塞栓予防の自動、他動運動を行う。
5.安静度に合わせ、離床を促す。
EP(教育・指導項目) 1.創部痛を我慢しないで報告するように説明する
2.安静度に合わせて離床や自動他動運動の方法や必要性について説明する

 

4.脊髄損傷患者への看護で求められるスキル

脊髄損傷患者への看護で求められるスキル

脊髄損傷患者は、損傷部位により障害の部位や程度が変わるとしても、多くの場合、身体的に重篤な障害が残存することによりADL全般に渡り介助を必要とする場合が多く、看護師の身体的な負荷も大きいと言えます。

 

観察・アセスメント能力が必要

脊髄損傷患者は、運動機能障害だけでなく、知覚・反射・尿路・性器・消化管・自律神経・代謝等、幅広く重篤な障害が残存します。

そのため、伴い症状や合併症も多く、知覚障害により自覚症状が乏しい患者の小さな変化を捉え、アセスメントをして異常の早期発見・予防に努めることが必要です。

 

障害受容を支える心理的なアプローチが重要

脊髄損傷の予後は、受傷の瞬間に決定すると言われるほど、ある日突然不可逆的に身体機能が喪失又は低下するため、患者や家族の精神的なダメージは、計り知れないものがあり精神疾患(特にうつ病)を発症する患者もいます。

そのため、障害受容の段階をたどりながら、日々リハビリに励む患者とコミュニケーションを密に図り、信頼関係を築いた上で少しでも前向きな気持ちを抱きながら、退院を迎えられるように精神的な看護が重要です。

ポイント!

ポイント脊髄損傷患者の看護では、退院を目指す患者や家族の相談や教育的な指導も行うため、医師やリハビリチームとの連携を図り調整役としての役割を担うことが必要です。

 

5.脊髄損傷患者の看護の注意点

脊髄損傷患者の看護の注意点

脊髄損傷患者を看護する際には、どのようなことに注意したらよいか、以下で述べていきます。

 

受傷直後の注意点

緊急を要する呼吸、循環器障害や外傷による出血・損傷・脊髄性ショックに対する治療が多く、そのための処置や看護など全身管理が必要です。

さらに、症状悪化や合併症を発生させないよう、アセスメントし看護にあたることが必要です。

 

回復期の注意点

回復期においても合併症の危険性は高く、予後を左右するため、患者や家族への教育的指導が必要です。

さらに、ADL拡大に伴い転倒転落などのリスクも高まるため、リハビリチームと連携して指導や訓練の統一を図ることも重要です。

 

障害受容の段階での注意点

障害受容の段階では、患者の悲観的な言動が見られることや、リハビリへの意欲が低下することもあるため、患者の障害受容に合わせた精神的な看護が必要です。

患者の悲観的な言動や行動等を否定するような態度や、むやみな励ましは逆に患者を精神的に追い詰めてしまう可能性もあるため、控えましょう。

 

まとめ

まとめ

引用・参考文献は、以下の通りです。

脊髄損傷患者は、身体的にも精神的にも大きな傷を負い、生涯に渡り疾患や障害と向き合っていかなくてはなりません。

精神的に辛い状況の中でも、日々リハビリに励む患者に寄り添い、「ありのままの感情を表出してもらえた時」「リハビリの成果が現れた時」等、患者や家族と想いを分かち合えた時に看護のやりがいにつながるでしょう。

在宅復帰や社会復帰を目標にADL拡大を目指しながら、合併症の知識や予防についても教育的指導を行い支援していきましょう。


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埼玉県内の看護学校を卒業後、同県内のリハビリ病院に3年勤務。

その後、都内の総合病院で3年勤務後、結婚出産などを経て都内のリハビリ病院へ管理職として2年半勤務。現在は子育て中心の生活を送りながら、今までの経験を生かして看護師ライターとしてデビューし、新たな挑戦にドキドキしながらも微力ながら同じ志を持った方々の役に立てればと思う日々。

看護師の仕事にやりがいを感じており、またいつか臨床現場で働ける日を心待ちにしている。

看護師としての経歴

保有資格 ・看護師
年齢 ・東京都 /33歳
職務経験 ・国立リハビリ病院・都立総合病院・ディサービス
・訪問看護 ・訪問入浴 ・検診センター ・有料老人ホーム ・老健 ・イベント
診療科経験 ・神経内科 ・内分泌代謝科 ・皮膚科 ・眼科 ・歯科口腔外科

記事の内容に関しては、ご自身の責任のもと適法性・有用性を考慮してご利用をお願いいたします。
カテゴリー:整形・形成外科

(公開日:)(編集日::2018年03月21日)

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